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生年月日※

性別※
男女回答しない

電話番号※

メールアドレス※

ご住所（配送先）※

当院での受診歴※
初めて受診歴あり（対面/オンライン含む）

妊娠・授乳※
していない授乳中妊娠中妊娠の可能性あり

主なお悩み（複数選択可）※
しみ/くすみ肝斑毛穴ニキビ/吹き出物赤み乾燥脂性肌小じわハリ/弾力その他

肌質※
わからない乾燥肌脂性肌混合肌普通肌敏感肌

これまでのスキンケア・治療歴

現在使用中の外用薬・スキンケア（分かる範囲で）※

内服薬（常用）

アレルギー（薬剤・化粧品）※
なしあり

（アレルギーが「あり」の方）内容

購入希望ブランド※
ゼオスキン（ZO SKIN HEALTH）リビジョン（Revision）ガウディスキンその他ドクターズコスメ未定（相談して決めたい）

購入希望商品（分かる範囲で）※

希望プラン※
自分で選びたい（適合チェック）医師に組み合わせ提案してほしいまずは相談のみ

ご希望の連絡方法※
どちらでも良い電話メール

お顔写真のアップロード（任意・推奨）

希望日時1※
10:00～11:0011:00～12:0012:00～13:0013:00～14:0014:00～15:0015:00～16:0016:00～17:0017:00～18:0018:00～19:00

希望日時2
10:00～11:0011:00～12:0012:00～13:0013:00～14:0014:00～15:0015:00～16:0016:00～17:0017:00～18:0018:00～19:00

希望日時3
10:00～11:0011:00～12:0012:00～13:0013:00～14:0014:00～15:0015:00～16:0016:00～17:0017:00～18:0018:00～19:00

ご質問・コメント等

同意事項※
私は、オンライン診療が対面診療と比べて得られる情報が限られる場合があることを理解し、医師の判断により購入/処方ができないことがある点に同意します。